Geriatrisches Minimum Data Set (Archiv)
10 Jahre Qualitätssicherung in der Geriatrie (1996-2006)

Diskussionsbeiträge zu GEMIDAS

[Hinweis] GEMIDAS® ist eingetragenes Warenzeichen der Bundesarbeitsgemeinschaft der Klinisch-Geriatrischen Einrichtungen e.V.

GEMIDAS-Erstveröffentlichung (1999): Borchelt M, Vogel W, Steinhagen-Thiessen E (1999). Das Geriatrische Minimum Data Set (Gemidas) der Bundesarbeitsgemeinschaft der Klinisch-Geriatrischen Einrichtungen e.V. als Instrument der Qualitätssicherung in der stationären Geriatrie. Z Gerontol Geriat, 32:11-23 (DOI: 10.1007/PL00007912). Abstract (engl.): PubMed-ID #10408020 Suchen Sie nach Zitierungen mit

1999

[Zur Methodik] Kritik wurde sofort laut, kaum dass GEMIDAS 1999 veröffentlicht war: "Der gestellte Anspruch, ein Instrument der Qualitätssicherung im Bereich stationärer geriatrischer Versorgung zu sein, läßt einen Kommentar angezeigt erscheinen. (...) Insgesamt fällt das dargestellte Material eher enttäuschend aus." (von Renteln-Kruse W, Qualitätssicherung in stationärer geriatrischer Versorgung - quo vadis? Z Gerontol Geriat 32:475-478, 1999).

Weitere Kritikpunkte waren:

• Zitat: "Zunächst ist festzustellen, daß Kernbegriffe zum Thema Qualität und Qualitätsmanagement (QM) bedauerlicherweise nicht präzise verwendet werden. (...) So ist von 'Indikatoren' die Rede, z.B. dem Indikator 'Anzahl der Begleitdiagnosen'. Leider wird im umfangreichen Text nirgends erläutert, welches auf die Versorgungsqualität bezogene Problem hierdurch 'angezeigt' wird. (...)".
• Zitat: "Warum Datensätze von Kliniken, deren Zugangsbedingungen (...) abhängig davon sind, ob sie als Rehabilitationskliniken (nach § 111 SGB V) oder geriatrische Kliniken bzw. Krankenhausabteilungen (...) arbeiten, gepoolt wurden, kann auch von bisher mit TQM-Wissen un-belasteten Lesern kaum noch nachvollzogen werden".
• Zitat: "Abschließend soll auch deutlich die Befürchtung zum Ausdruck gebracht werden, daß einzelne Bestandteile der Grundlage strukturierter geriatrischer Arbeit, nämlich des umfassenden geriatrischen Assessments (...), auf dem besten Wege zu sein scheinen, lediglich zu Steuerungsinstrumenten sowie - ärztlich kritisch zu hinterfragenden - Kennzahlen von Betriebsvergleichen zu verkommen. In ausdrücklicher Übereinstimmung mit den Autoren der zur Diskussion stehenden Arbeit scheint es an der Zeit, (...) in eine vor allem inhaltliche Diskussion über die Charakterisierung von Qualität geriatrischer Versorgung einzutreten. (...) Gemidas (...) erscheint (...) kaum geeignet, die hieran gestellten hohen Anforderungen bzw. Erwartungen erfüllen zu können".

Weitergehende Ausführungen, welche die nicht unerhebliche Kritik einer 'mangelhaften Präzision' untermauern, wurden nicht gemacht. Das (unterstellte) 'Pooling' von Kliniken mit unterschiedlichen Versorgungsaufträgen war auch in den Folgejahren eine oft und gern wiederholte Kernkritik (zumindest bis zur Einführung der DRG's; dabei wird nahezu durchgehend übersehen bzw. ignoriert bzw. nicht verstanden, dass [a] schon in der Erstveröffentlichung nicht nur grob der formale Versorgungsvertrag, sondern der spezifische Klinikeffekt jeder teilnehmenden Einrichtung kontrolliert wurde, sowie [b] in den Quartalsstatistiken die teilnehmenden Kliniken zwei separate Vergleichsanalysen - nach Versorgungsvertrag und Gesamt - erhielten). Bestandteile des geriatrischen Assessments sind in den Folgejahren auch nicht 'verkommen', sondern wurden stattdessen amtlich kodierfähig (OPS) und im Bundesmodellprojekt Gemidas-QM praxisrelevant weiterentwickelt (Sturz- und Sturzrisikoassessment, Schmerzassessment etc.). In der oben angegebenen PDF-Datei ist der gesamte Leserbrief und die zugehörige Antwort der Erstautoren ("Grundlagen externer Qualitätssicherung") enthalten.

[Nachtrag] — W. von Renteln-Kruse hat 2000 über Patienten-Compliance promoviert, ist seit 2005 außerordentliches Mitglied der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft und publiziert u.a. auf der Basis von Gemidas-Daten, zuletzt Untersuchungen zur Ergebnisqualität bei Schlaganfallpatienten: Hegener K, Krause T, von Renteln-Kruse W (2007). Z Gerontol Geriat, 40, 457-462.

2000/a

[Zum Dokumentationsaufwand] "Qualitätssicherung durch Dokumentation darf im klinischen Alltag nicht länger als lästige, zusätzliche Arbeit von fraglichem Nutzwert für die eigentliche Patientenversorgung erlebt werden. Dies führt zu Widerständen bei Mitarbeitern und 'Qualitätsstatistiken' von zweifelhafter Validität " (Lübke N, Dokumentation und Qualitätssicherung im klinischen Alltag. Z ärztl Fortbildung Qualitätssicherung, 94:101-106, 2000 ).

Weiter wird in diesem Diskussionsbeitrag beklagt:

• Zitat: "Oder welcher Stellenwert ist Ergebniseinschätzungen beizumessen, wie sie im Rahmen des Geriatrischen Minimum Data Sets (Gemidas), einem externen Qualitätssicherungsinstrument der Bundesarbeitsgemeinschaft der Klinisch-Geriatrischen einrichtungen e.V. erhoben werden, wenn für die dort geforderte Ergebnisbeurteilung durch das Behandlungsteam und durch den Patienten im routinemäßigen Behandlungsprozeß einer Klinik kein festes Setting für die Erhebung dieser Informationen implementiert ist oder die anfänglichen Ziele bzw. Erwartungen, auf die sich diese Ergebnisbeurteilungen beziehen sollen, nirgends (schriftlich) fixiert wurden. Die Kette derart kritisch zu hinterfragender Daten für die Qualitätssicherung ließe sich leicht fortsetzen".
  
  Die erwähnte 'Kette' wird jedoch leider nicht weiter ausgeführt, sondern es wird bei der Erwähnung dieser beiden schon zu Beginn relativ unbedeutenden (und später ohnehin eliminierten) Items belassen.
• Zitat: "Wichtig ist, daß beide Aspekte -- (a) die Sorgen der Kollegen um die Qualität der Behandlung, die noch am Patienten 'ankommt' und (b) die Fragen nach der Validität der unter den gegebenen klinischen Alltagsbedingungen erhobenen Daten -- Berücksichtigung finden müssen, wenn über Qualitätssicherung und Dokumentation nachgedacht wird und keine Datenfriedhöfe von fraglichem Aussagewert produziert werden sollen".
  
  Freiwillige Qualitätssicherung zeichnet sich dadurch aus, dass sie freiwillig ist. Freiwillig tut man etwas - gerade über mehrere Jahre hinweg - das einen weiterbringt. 'Datenfriedhof' und 'Datengrab' sind jedoch gleichfalls oft und gern wiederholte Kritikpunkte.
• Zitat: "Nicht grundsätzlich abzulehnen, aber doch stets kritisch zu hinterfragen, sind daher Daten für eine externe Qualitätssicherung, die nicht unmittelbar aus der Primärdokumentation hervorgehen. Hier besteht der Verdacht, daß es sich um Daten fraglicher Relevanz und damit i.d.R. geringerer Validität handelt, oder daß Qualitätssicherung mit Forschungsinteressen konfundiert wurde. Diese Abgrenzung sollte möglichst klar erfolgen, da Daten zur Qualitätssicherung allenfalls hypothesengenerierend, für Forschungszwecke im allgemeinen aber nicht ausreichend sind".
  
  So recht erschließt sich nicht, was hier eigentlich ausgesagt werden soll. Fest steht jedoch, dass man gleichwohl völlig irrelevante Daten hochgradig valide erfassen kann, wie auch umgekehrt sich hochgradig relevante Daten völlig invalide erheben lassen. Der Streitpunkt "Forschung vs. Qualitätssicherung" ist erstaunlicherweise gleichfalls ein Dauerbrenner, vermutlich, weil er sich ein bisschen nach Belieben (oder auch nach fachpolitischem "Bedarf") drehen und wenden lässt, wie man es gerade braucht (im obigen Duktus bzw. gerne auch umgekehrt im Sinne von 'Datenfriedhof' wie einige Absätze zuvor -- etwa wegen 'zu selten' aufgesetzter übergeordneter, hypothesengeleiteter Auswertungen zu Forschungszwecken o.ä.).

[Nachtrag] — N. Lübke war ab 1998 Oberarzt am Albertinen-Haus Hamburg und ist seit 2003 Leiter des Kompetenzcentrum Geriatrie beim Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Nord.

2000/b

[Zur Gesamtbewertung] Zitat: "Die immer wieder geführte und längst nicht abgeschlossene Diskussion um die Effizienz und Effektivität von Interventionsmaßnahmen in der Geriatrie führte zu einem regelrechten Boom bei Qualitätssicherungs- und Qualitätsmanagementbemühungen. Teilweise wurde die Diskussion zwischen Akut-Geriatrie, ambulanter und stationärer geriatrischer Rehabilitation sehr kontrovers geführt, was zur Folge hatte, dass in diesen Bereichen – entsprechend der jeweiligen Zielsetzung – eine Vielzahl unterschiedlicher Instrumente entwickelt wurden, wenn auch meist mit einem gemeinsamen Kern. Die Frage: 'Wo steht die Geriatrie in ihren Qualitätssicherungsbemühungen?' und 'Wie sind die mit GEMIDAS unternommenen Anstrengungen konkret zu bewerten?' veranlasste die Spitzenverbände der Krankenkassen zu einem Auftrag an das Kompetenz-Centrum für Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement der MDK-Gemeinschaft" (Zink JC, GEMIDAS [Geriatrisches Minimum-Data-Set]: Beurteilung des Datensatzes als Instrument der Qualitätssicherung. Kompetenz-Centrum Qualitätssicherung/ Qualitätsmanagement (extern) der MDK-Gemeinschaft in Kooperation mit dem Fachbereich Evidenz-basierte Medizin des MDS, 2000 - ).

Die Kritik des MDS ist umfassend und vernichtend:

• Zitat: "Qualitätssicherung in der Geriatrie, gleichgültig mit welchem Instrumentarium sie betrieben wird, macht allein deshalb schon Probleme, weil die 'Anfangsbedingungen' nicht exakt anzugeben sind. Gegenwärtig gibt es keinen verbindlichen Konsens darüber, wie ein geriatrischer Patient exakt zu beschreiben ist. Auch die Hilfskonstruktion 'Multimorbidität', die als kennzeichnendes Attribut gilt, wird unterschiedlich definiert und ist keineswegs unumstritten. Unabhängig davon, wie der geriatrische Patient zu definieren ist, bleibt im Falle der geriatrischen Rehabilitation abzugrenzen, wie die Teilmenge der geriatrischen Reha-Patienten genauer zu beschreiben ist. Nicht jeder geriatrische Patient ist automatisch auch ein geriatrischer Reha-Patient. Für die Qualitätssicherung in der Geriatrie bedeutet dies, dass bereits Ausgangsmenge und Anfangsbedingungen (geriatrischer Patient und geriatrischer Reha-Patient) nicht exakt bestimmt sind, so dass nicht auszuschließen ist, dass 'grundmengenfremde Elemente' in größerer Zahl in den Rehabilitationsprozess einbezogen werden. Diese schwierige Ausgangslage ist bei der Beurteilung eines Qualitätssicherungsinstrumentes zu berücksichtigen und kann GEMIDAS nicht angelastet werden.".
  
  Immerhin. Aber einen Begriff wie 'grundmengenfremde Elemente' zu verwenden - es geht hier immerhin um Patienten, an deren qualitativer Behandlungsverbesserung den Kliniken freiwillig gelegen ist/war - das ist schon starker MDK-Tobak. Aber wir lesen weiter:
• Zitat: "Aus der prozessbegleitenden Sicht der Qualitätssicherung sind an ein Qualitätssicherungsinstrument spezifische Anforderungen zu stellen. Es sollte in der Lage sein, einem neutralen Beobachter/Beurteiler/Auditor auf der Basis eines Vergleiches grundlegende Fragen zu beantworten. Um überhaupt von Qualität sprechen zu können, ist als Grundbedingung zu fordern, dass durch den angestrengten Prozess ein wirklicher Nutzen/Vorteil entsteht. Qualitätsbemühungen um nutzlose Prozesse sind sinnlos. Die Dokumentation der Daten muss einen Ergebnis-/Binnenvergleich ermöglichen, der Auskunft gibt über Erfolgsquote und Fehlerrate, Grad der Zielerreichung und Vergleich der eigenen Leistung (zu verschieden Zeiten). Klar werden muss auch, wie die eigene Leistung im Vergleich zu Mitbewerbern/Konkurrenten und alternativen Verfahren einzuordnen ist (Ergebnis-Außenvergleich). Eine Aufwands- und Fehleranalyse schließlich sollte Hinweise auf konkrete Verbesserungsmöglichkeiten geben."
  
  Ja.
  
  Führen wir uns an dieser Stelle eines ergänzend vor Augen: Dieses Gutachten stammt von 1999/2000, da hatte GEMIDAS gerade die Anfangshürden erfolgreich genommen und die Erstveröffentlichung war quasi noch druckfrisch: GEMIDAS und das mit GEMIDAS verbundene Anliegen waren tatsächlich quasi aus dem Stand und fast ohne Finanzmittel in Gang gesetzt worden! Immerhin formuliert auch der MDS bezogen auf GEMIDAS: "Es stellt in dieser Form den ersten bundesweiten Versuch dar, einen einheitlichen Mindeststandard der Dokumentation zu formulieren". Im gleichen Jahr 1999 waren auf Anfrage auch die Bayern vom Autor persönlich mit allen Insider-Informationen inkl. technischer Details versorgt worden, womit diese ein - wie sich zeigen sollte - konkurrierendes Nachahmerprojekt auf den Weg brachten (mit dem kennzeichnenden Akronym 'Gib DAT'). Man mag sich retrospektiv fragen, warum. Die Antwort ist jedoch einfach: Die Bayern hatten signalisiert, dass sie vor allem 'Kompatibilität' sicherstellen wollten und das ist - zunächst einmal - eine aus Anwenderperspektive immer gute Idee und verspricht Synergieeffekte. Außerdem entspricht es der Philosophie von 'Open Source'. Man geht nicht primär von einem Vorwand aus, sondern davon, dass das Anliegen tatsächlich im Vordergrund steht und auch umgesetzt werden wird. Wir kommen hierauf weiter unten zurück. Doch zunächst weiter zum MDS-Gutachten des KCQ (nahtlos an obiges Zitat anschließend):
• Zitat: "Die dritte wesentliche Anforderung kommt aus der Praxis. Ein Qualitätssicherungsinstrument sollte so aufgebaut sein, dass es nicht für andere Zwecke missbraucht wird und den Anwender bei anfallenden Routinearbeiten soweit als möglich unterstützt (Arztbrieferstellung, Hilfsmittelverordnung etc.)".
  
  Dieses Zitat stammt aus der Zusammenfassung und eine Zusammenfassung ist in der Regel kurz gehalten und auf die zentralen Aspekte beschränkt. Dass Dinge - gleich welchen Gegenstands - grundsätzlich nicht zweckentfremdet und missbraucht werden sollen, ist eine Platitüde, warum also steht das da? Und es ist nicht einmal im Konjunktiv formuliert - "dass es nicht für andere Zwecke missbraucht wird". Es liegt auf der Hand, dass hier eine Unterstellung formuliert wird (die zugleich offenbart, wofür das Herz des Gutachters tatsächlich schlägt). Die Unterstellung in diesem Absatz leitet zur vernichtenden Kritik über:
• Zitat: "Legt man diesen Maßstab an GEMIDAS an, fällt der Hauptkritikpunkt sofort auf: Dem Datensatz fehlt ein eindeutig anzugebendes Rehabilitationsziel. An seiner Stelle werden zahlenmäßige Veränderungen von Testergebnissen (Score-Differenz Beginn - Ende der Behandlung) ersatzweise als Maß für ein Behandlungsergebnis definiert. Nirgendwo ist genau abzulesen, was bei dem Patienten durch Rehabilitation erreicht werden soll. Zufällig entstehende Score-Schwankungen (vor allem im Bereich kleiner Punktdifferenzen) können so einen Behandlungserfolg vortäuschen, wo effektiv keiner gegeben ist. Damit ist eine Erfolgs- oder Fortschrittskontrolle hinfällig und die zentrale Frage der Qualitätssicherung: 'Wie gut ist das Ergebnis?' nicht beantwortbar".
  
  Zur Übersetzung: Wenn ein Patient am Ende einer spezialisierten geriatrischen Behandlung eine 'Score-Differenz' von +15 Punkten im Barthel-Index aufweist, dann kann das zum Beispiel für diesen Patienten bedeuten, nach der Behandlung wieder alleine Treppen steigen zu können. Wie gut ist dieses Ergebnis? Es ist immerhin vorstellbar, dass ein solcher Patient - anders als der MDS - diese Frage doch für grundsätzlich positiv beantwortbar hält. Deshalb erscheint es auch nach wie vor als nicht nur zulässig, sondern sinnvoll und notwendig, dass sich geriatrische Kliniken dafür engagiert freiwillig interessieren, ob und in welchem Ausmaß auch im Vergleich zu anderen Kliniken sie - unter anderem - 'Score-Differenzen' für ihre Patienten tatsächlich realisieren. Sie müssen sich jedoch umgekehrt überhaupt nicht dafür interessieren, ob Einzelpersonen, der MDS oder gar wissenschaftliche Fachgesellschaften der Auffassung sind, dass irgendwo ein 'Datengrab' entstünde. In der Qualitätssicherung ist der Zweck datenbasierter Ergebnisvergleiche eben der krankenhausindividuelle Ergebnisvergleich mit ggf. daraus ableitbaren krankenhausspezifischen Handlungsnotwendigkeiten: Der Weg ist das Ziel. GEMIDAS hat diesen Zweck in der Zeit von 1997 bis 2006, d.h. über 10 Jahre lang in nahtloser Folge aller Quartale erfüllt und auch damit Maßstäbe gesetzt. Dass ein derartiger Erfolg nicht nur Freunde produziert, offenbart sich in dem prätentiösen Kern des Gutachtens, der zugleich handwerklich so daneben geraten ist, dass man sich angesichts der verantwortlich zeichnenden Stelle (Kompetenz-Centrum Qualitätssicherung / Qualitätsmanagement der MDK-Gemeinschaft in Kooperation mit dem Fachbereich Evidenz-basierte Medizin des MDS) nur wundern kann. Unmittelbar an das vorangegangene Zitat schließt sich das folgende an:
• Zitat: "Die Schlussfolgerung der GEMIDAS-Entwickler: 'Die Vollständigkeit der erhobenen Daten erwies sich als geeigneter Indikator für die Effizienz der Behandlung.'[4] mutet abenteuerlich an und zeigt wohin der Weg führen kann, wenn Ergebnisqualität – wie häufig in medizinischen Bereichen – so einfach nicht zu messen und zu fassen ist. In der Praxis werden nicht selten Formalien der Struktur- und Prozessqualität kompensatorisch überbetont, wie sich auch am Beispiel Pflege zeigt. Durch die immer weiter getriebene filigrane Aufspaltung formaler Sachverhalte verliert ein Qualitätssicherungsinstrument an Schärfe. Es fördert die Bürokratisierung und wendet sich immer weiter ab vom Patienten/Versicherten. Ohne klare Ausrichtung auf Patient und Ergebnis aber besteht die Gefahr, dass Fluchträume, die sich aus der bequemen Einteilung in Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität ergeben, genutzt werden und die Weiterentwicklung des Qualitätsgedankens ins Stocken gerät.".
  
  Im Literaturverzeichnis wird dann für die "GEMIDAS-Entwickler" unter [4] folgende "Quelle" angegeben: "Borchelt M, Steinhagen-Thiessen E. Gemidas: Dokumentationshilfe bei Reha-Patienten. Abstract, 6th Congress on Research in Rehabilitation, Berlin 1998, veröffentlicht in Geriatrie-Praxis 11/98".
  
  An dieser Quellenangabe stimmt so gut wie überhaupt nichts - und das gleiche gilt entsprechend für die im Gutachten mehrfach als wörtliche Zitierung dargestellte, angebliche 'Schlussfolgerung der GEMIDAS-Entwickler', die zum Dreh- und Angelpunkt der vernichtenden Kritik wird. Ein derartiges Vorgehen nennt man wissenschaftlich unredlich: Im Heft "Geriatrie Praxis 11/98" sind die Abstracts des "10. Fortbildungskongresses Geriatrie Praxis" vom 6.-7. Nov. 1998 in Berlin abgedruckt. Dort hat der Autor aber keinerlei Vortrag gehalten und es gab auch keinen anderen Beitrag mit dem angegebenen Titel.
  
  Anlässlich des "6th European Congress on Research in Rehabilitation" vom 31.5. bis 4.6.1998 in Berlin gab es zumindest in dem angegebenen Jahr allerdings tatsächlich einen allerersten Vortrag zu GEMIDAS nach der erfolgreichen Implementierung 1997. Kongresssprache war Englisch, da internationale Beteiligung bestand. Der Titel des Vortrags lautete: "The Geriatric Minimum Data Set: Purpose, Implementation, and Future Perspectives". Das Abstract wurde publiziert in den DRV-Schriften Band 10, herausgegeben vom Verband Dt. Rentenversicherungsträger (VDR), Frankfurt a.M. (ISBN 3-926181-33-8). In dem Abstract (Seite 206) heißt es (Originalzitat): "It could be shown, that data set completeness can serve as an indicator of procedural efficiency, and that change in functional status between admission and discharge is a sensitive indicator of outcome effectiveness." Da im Abstract unmittelbar zuvor auf die "feasibility" abgehoben wird, macht der Zusammenhang klar, dass mit "procedural efficiency" einerseits nur die (damals noch fragliche) Praktikabilität in der klinischen Routine gemeint war und davon klar getrennt "outcome effectiveness" auf die tatsächlich (erstmals) gemessene geriatrische Ergebnisqualität konkret abhob (gerade dieser entscheidende Passus wird vom Gutachter aber komplett unterschlagen). Wirklich "abenteuerlich" ist damit die Vorgehensweise des Gutachters, nicht die seines Gegenstands.
  
  Schon der völlig frei erfundene Titel der Referenz [4] im "Literaturverzeichnis" ist tendenziös ("Dokumentationshilfe"). Das mehrfache Herausstellen einer fehlerhaft übersetzten, sinnentstellend verkürzten und falsch zitierten vermeintlichen Aussage der "GEMIDAS-Entwickler" entlarvt die Absichten des Gutachtens vollends.
  
  Derartiges ist mehr als nur ärgerlich - es ist fernab guter wissenschaftlicher Praxis. Es offenbart sich als ein Ausbund an interessengeleiteter Berichterstattung. Als solche aber ist sie wiederum durchaus aufschlussreich. Sie verleiht der Forderung, dass der MDS/MDK seine Methoden und Richtlinien offenlegen muss, für Transparenz zu sorgen und sich auf dieser Grundlage der fachöffentlichen Diskussion zu stellen hat (vgl. Kongress DGIM 2005) nochmals Nachdruck.
  
  Leider bleibt der Gutachter auch dort, wo er methodisch mehr in die tatsächlich kritischen Details geht, voreingenommen und tendenziös.
• Zitat: "Die in GEMIDAS aufgenommenen funktionellen Testverfahren: Barthel-Index (BI), Timed-Up-and-Go-Test (TUG) und Mini-Mental-Test (MMSE) sind in ihrer Auswahl und Aussagekraft mit Einschränkung zu beurteilen. Alle Verfahren haben ihre Stärken (Praktikabilität, angemessener Zeitaufwand, delegierbar auf qualifiziertes Assistenzpersonal), aber auch unübersehbare Schwächen. Die Erhebung des Barthel-Index, zwischenzeitlich zum Standardrepertoire eines Rehabilitationsteams gehörend, erfolgt in der Praxis keineswegs einheitlich, was die Vergleichbarkeit einschränkt. Auch sind bei genauer Analyse der Datenlage Zweifel an der Validität und Reliabilität angebracht. Mini-Mental- und Timed-Up-and-Go-Test sind mit Einschränkungen verbunden, die ihren Einsatz für Zwecke der Qualitätssicherung relativieren. Völlig herausgenommen aus GEMIDAS sind weitergehende Angaben zur Art und Weise, wie die therapeutische Intervention erfolgt ist. Eine angemessene Aufwandsanalyse ist dadurch ebenso wenig möglich wie eine Antwort auf die Frage, welche Interventionsstrategie für ein bestimmtes Behandlungsszenario die erfolgreichste ist. Den Anwender schließlich unterstützt GEMIDAS bei der täglichen Routine wenig, da eine komfortable Arztbrief- oder Berichtserstellung direkt aus dem System heraus nicht automatisch möglich ist. Andere Verfahren wie das in Bayern eingesetzte GiB-Dat beispielsweise leisten dies vorbildlich, was Akzeptanz und Motivation bei den Anwendern gewährleistet".
  
  Im letzten Satz hätte man sich gewünscht, dass der Gutachter es zumindest so hält wie die "Gib-DAT-Entwickler" selbst: Wenn das Stichwort "Gib-DAT" fällt, dann fällt immer im nächsten Satz die Produktbezeichnung der käuflich erwerbbaren Software, die dann das im Gutachten als "vorbildlich" Herausgestellte möglicherweise leistet, nicht aber "Gib-DAT", das sich als Nachbau inhaltlich nicht nennenswert von GEMIDAS unterscheidet. Es wäre jedoch durchaus interessant zu erfahren, wie die wirtschaftlichen Strukturen und Interessenlagen diesbezüglich genau aussehen, um die Einschätzung der Vorbildlichkeit seitens des Gutachters objektiv prüfen zu können. So aber kann man diese nur zur Kenntnis nehmen und muss sie vor dem Hintergrund der eklatanten und offenkundigen handwerklichen Fehler und Schwächen des Gutachtens wohl mit großer Vorsicht genießen.
  
• Zitat: "Qualität kann nicht verordnet werden. Sie kann sich nur dort entwickeln, wo eine offene Kultur des Gedanken- und Erfahrungsaustausches zugelassen wird und auch genügend Zeit zur Selbstreflexion zur Verfügung steht. Ausdruck dieser Kultur ist, wie offen und transparent Anstrengungen zu Qualitätsverbesserungen nach außen kommuniziert werden. Dieses Element der Offenheit und Transparenz im Umgang mit anderen wird in nahezu allen TQM-/EFQM-basierten Systemen als unverzichtbarer Bestandteil und Qualitätsindikator der eigenen Art gesehen.
  
  Legt man diesen Maßstab bei Entwicklern und Administratoren von GEMIDAS zu Grunde, fällt die Bilanz mehr als ernüchternd aus. Trotz etlicher telefonischer Anfragen, einer schriftlichen Bitte mit der Erklärung, ggf. anfallende Kosten zu übernehmen, und eines persönlichen Besuches in Berlin war es nicht möglich, von den Entwicklern den aktuell Verwendung findenden Datensatz oder Einsicht in einen (anonymisierten) Quartalsreport zu erhalten. Dass das aktuelle Update ebenso wie ein anonymisierter Vierteljahresbericht dennoch eingesehen werden konnte, ist persönlichen und mehr inoffiziellen Kontakten zu GEMIDAS-Anwendern zu verdanken und nicht Ausdruck eines offenen Klimas vertrauensvoller Zusammenarbeit mit den Entwicklern".
  
  Achso. Es geht gar nicht um GEMIDAS, es geht um etwas ganz Anderes. Oder doch nicht? Dem damals zuständigen Ausschussvorsitzenden ist jedenfalls kein verzweifelter Vorgang dieser Art erinnerlich. Auf jeden Fall müssen aber wohl die Bayern so nett zum MDS gewesen sein, wie der GEMIDAS-Entwickler es zu den Bayern war. Vielleicht fehlte dann einfach die Zeit, den MDS auch noch zu bedienen? Zeitlich könnte das durchaus hinkommen, aber das käme dann auch schon fast einem running Gag gleich. Botschaft: Besser man springt gleich, wenn der MDS/MDK etwas will, sonst wird man abgeledert, notfalls mit kreativen Methoden: "Gemidas: Dokumentationshilfe bei Reha-Patienten" - darauf muss man erstmal kommen. Aber dann muss man zugleich skrupellos genug sein, das auch so zu verwenden.

[Nachtrag] — Über den Verbleib von J.C. Zink ist uns nichts bekannt. Das Kompetenzcentrum Qualitätssicherung/Qualitätsmanagement (KCQ) der MDK-Gemeinschaft und der Spitzenverbände der Gesetzlichen Krankenversicherung beim MDK Baden-Württemberg befand sich jedenfalls 2000-2002 in einer Modellphase unter Leitung von J. Freund, Das KCQ hat erst danach (2003) seinen Routinebetrieb aufgenommen und wird heute von E. Simoes geleitet.

2006/a

[Zur Konkurrenz] Konkurrenz belebt bekanntlich den Wettbewerb, um nicht zu sagen "das Geschäft". Nachdem im September 1998 bereits der allererste GEMIDAS-Jahrgang (von 1997) ausgewertet und zur Publikation eingereicht sowie 1999 der Arbeitsgruppe in Bayern mittels Offenlegung der GEMIDAS-Techniken auf den Weg geholfen worden war, erschien 2006 endlich die lange vermisste Publikation zu Gib-DAT (Trögner et al., Geriatrie in Bayern-Datenbank [Gib-DAT] [Teil I+II], Z Gerontol Geriat, 39:126-133 & 134-142).

• Zitat (aus dem Abstract): "Die Dokumentation geschieht überwiegend mit einer eigenen, prozessorientierten Software" gefolgt von der Nennung der Handelsmarke (die insg. 10x im gesamten Text erwähnt wird). Immerhin: Interessenkonflikte werden keine angegeben.
• Zitat: "Um die Kompatibilität mit der GEMIDAS-Datenbank zu gewährleisten, wurde deren Datensatz als Subset integriert. Der aktuelle Datensatz umfasst 183 Items (...)". Wodurch das möglich war und wie die itembezogen beträchtliche Diskrepanz zu erklären ist, wird nicht näher erläutert.
• Zitat: "Um die Akzeptanz des Gib-DAT-Projektes zu untersuchen, wurde Ende 2002 eine schriftliche Befragung aller ärztlichen Leiter der Teilnehmerklliniken durchgeführt (...). Nach Schulnoten (...) gefragt, erhält [Handelsmarke] die Gesamtnote 1,4". So steht es geschrieben.
• Zitat: "Primäres Ziel des Gib-DAT-Projektes ist es, eine repräsentative und valide Dokumentation der Behandlungen in den bayrischen Geriatrie-Einrichtungen aufzubauen und für Zeitreihenanalysen langfristig fortzuführen". Das ist aufschlussreich.

In Teil I werden deskrptive Auswertungen zu Daten vorgestellt, die sich über einen Zeitraum vom 1. Quartal 2000 bis zum 2. Quartal 2004 erstrecken (42 Monate). Diese Auswertungen werden umfänglich mit der Erstveröffentlichung von GEMIDAS verglichen, die sich allerdings auf das initiale, erste Jahr (12 Monate) der Implementierung stützte (vergleichbar hierzu wären die ersten vier Gib-DAT-Quartale von 2/2000 bis 1/2001 gewesen).

In Teil II werden dann "erste Analysen dieses umfangreichen Datenmaterials" vorgestellt. "Der Schwerpunkt liegt dabei in der Darstellung der wichtigsten Kenn- und Vergleichswerte, deren Einordnung in den nationalen Kontext sowie im Aufzeigen relevanter Einflussfaktoren". Diese Analysen gehen damit schwerpunktmäßig derselben Frage nach, für die in der GEMIDAS-Erstveröffentlichung die Grundgesamtheit von 14.469 Datensätzen aus formal-methodischen Gründen auf 10.657 Datensätze (73,7%) reduziert worden war, um Einflüsse von unterjährigen säkularen Effekten wirksam ausschließen zu können. Die zentrale Fragestellung der Analyse bezog sich darauf, ob und in welchem Ausmaß Varianz in Zielparametern (z.B. in der Barthel-Effektivität) auf Patientenunterschiede vs. Klinikunterschiede zurückgeführt werden kann.

• 1. Zitat (Teil I): "Grundlegende Daten wurden von der GEMIDAS-Gruppe 1999 veröffentlicht. Von 27 Einrichtungen im Jahr 1997 konnten 15 (10.657 Datensätze) für die Analyse ausgewählt werden. Bei den Übrigen wurde die Datenqualität als unzureichend eingestuft. Eine solche Selektionierung wurde in der vorliegenden Arbeit nicht vorgenommen. Dass dennoch eine vergleichbar gute bis bessere Datenvollständigkeit erzielt wird, muss als Beleg für die Praktikabilität von [Handelsname] bzw. Gib-DAT gewertet werden."
• 2. Zitat (Teil II): "Für diese Analyse wurde ein Einjahreszeitraum beginnend mit dem 3. Quartal 2003 ausgewählt. Eingeschlossen wurden Zentren, die in allen 4 Quartalen Daten eingeschickt haben. Insgesamt stehen 21.656 Datensätze aus 35 geriatrischen Rehabilitations-Einrichtungen zur Verfügung (ausschließlich vollstationär nach § 111 SGB V)."
• 3. Zitat (Teil II): "Mit fast 22.000 Datensätzen liegt die bisher umfangreichste Datenanalyse deutscher Geriatrie-Einrichtungen vor. (...) Aus den Analysen wird jedoch deutlich, dass ein einfaches Ranking einzelner Ergebnisparameter nicht sinnvoll ist. Es gibt eine Vielzahl von Einflussfaktoren, die sich über die Kliniken heterogen verteilen und wechselseitige Interaktionen aufweisen. Umso mehr gilt das für den Vergleich von Akut- und Reha-Kliniken. Bei gepoolten Daten muss zwingend eine Trennung beider Klinikarten vorgenommen werden [12]". [12] = von Renteln-Kruse W, 1999 (s.o.).

Im 1. Zitat wird herausgestellt, dass solche Selektionierung (...) nicht vorgenommen wurde, jedoch wird in diesem Teil auch nicht analysiert, sondern rein deskriptiv gearbeitet und interpretiert (auf der o.a. Basis, d.h. 42 Monate Gesamtzeit Gib-DAT vs. 12 Monate Anfangsphase GEMIDAS). Im zweiten Teil wird für die Analyse dann gleichwohl extrem selektioniert (2. Zitat), ohne diese Selektion - ganz anders als z.B. in der GEMIDAS-Veröffentlichung - eingehend zu begründen. Es wird ein Zeitraum von 12 der insgesamt 42 verfügbaren Monate ausgewählt (3. Quartal 2003 bis 2. Quartal 2004). Es handelt sich dabei ausschließlich um Kliniken mit einem Versorgungsvertrag nach § 111 SGB V. Auf dieser - objektiv dafür gänzlich ungeeigneten - Basis kommen die Autoren dann zu der zwingenden Schlussfolgerung, dass "bei gepoolten Daten (...) zwingend eine Trennung beider Klinikarten vorgenommen werden muss". "Muss"-Aussagen als Schlussfolgerungen sind in wissenschaftlichen Publikationen recht selten, meistens bestehen diese den Review-Prozess nicht (und zwar meistens zu recht). Bezogen auf die Ref. [12] ändert das die Diskussionslage und den Erkenntnisgewinn allerdings überhaupt nicht: Die Publikation [1] hat sich bereits 1999 auf Analysen gestützt, die jede einzelne Klinik für sich kontrolliert hat und das geht methodisch per se weit über eine Trennung von nur zwei Versorgungstypen hinaus. Da das Merkmal "Versorgungsvertrag nach SGB V" innerhalb einer Klinik nicht variiert -- sieht man vom speziellen Spezialfall der Regelungen in Nierdersachsen einmal ab -- wird es perfekt berücksichtigt, wenn die klinikspezifische Datensatzherkunft multivariat kontrolliert wird. Also auch hier: Man merkt die Absicht und man ist verstimmt. Das ist tendenziös, man könnte es aber auch unredlich nennen.

Während in der Diskussion unterschlagen wird, dass in die GEMIDAS-Analyse tatsächlich 73,7% der Datensätze der definierten Grundgesamtheit des Vergleichszeitraums eingegangen sind (so ist es auch transparent in der Erstveröffentlichung dargelegt), muss man sich umgekehrt die hierzu wirklich vergleichbaren Zahlen aus der Gib-DAT-Publikation zusammensuchen. Versuchen wir es einmal: In Teil I wird angegeben, dass 2001 "rund" 15.000 Datensätze von 24 Kliniken dokumentiert worden waren, zu 2002 wird nichts angegeben (obwohl dort das Quartals-Maximum mit 6.700 DS erzielt worden war), 2003 waren es "gut" 21.000 DS und seit 2004 "stabil rund 6.000 DS pro Quartal" (also insg. "rund" 24.000 DS). Zahlen zu 2000, 2002 und 2004 werden nicht explizit angegeben, eine Schätzung auf Basis der Grafik wird zudem durch die unverständliche Einbeziehung des Skalenwerts "minus 500 DS" (?) deutlich erschwert. Insgesamt hatten die Autoren aber wohl "rund" 79.000 Datensätze zur Verfügung, von denen sie "fast" 22.000 in die Analyse einbezogen haben, also 27,8% der insg. verfügbaren Information. Die einbezogenen DS stammen dabei aus den letzten vier Quartalen des Projektverlaufs unmittelbar vor Beginn der Auswertungen ab Mitte 2004. Also hinken die "Vergleiche" doch beträchtlich, da in die Analyse der GEMIDAS-Erstveröffentlichung (a) die ersten vier Quartale des Echtzeitbetriebs einbezogen worden waren und hierfür (b) auf der Grundlage definierter und transparent gemachter Kriterien insgesamt 44,6% aller verfügbaren Datensätze auch Verwendung gefunden haben. Original-Zitat GEMIDAS: "Um die Analyse qualitativer Eigenschaften des Gemidas-Instruments nicht mit quantitativen Implementationseffekten zu konfundieren, wurde das nachfolgend beschriebene Kriterium einer auf Anhieb erfolgreichen Implementation zur Auswahl von Krankenhäusern benutzt, deren Daten schließlich die Analysestichprobe definieren." (Borchelt et al., 1999). Es folgt eine detaillierte Beschreibung des Kriteriums und eine grafische Darstellung der Implementierung in den verschiedenen Klinikgruppen. Das wird in der Gib-DAT-Diskussion verkürzt zu - Zitat: "Bei den Übrigen wurde die Datenqualität als unzureichend eingestuft". Das ist so stark verkürzt dargestellt, dass es schlicht unwahr wird und damit gleichfalls tendenziös ist: es dient dazu, die Erstveröffentlichung und das genuin innovative Vorgängerprojekt (oder dessen Autoren) gezielt herabzusetzen, um sich selbst hervortun zu können - "Eine solche Selektionierung wurde in der vorliegenden Arbeit nicht vorgenommen". Vielleicht nicht in Teil I, gleichwohl aber - und zwar massiv - in Teil II und nur der kann mit dem analytischen Abschnitt und der Analysestichprobe der GEMIDAS-Publikation verglichen werden. Dieser Fehler hätte den Review-Prozess der Zeitschrift eigentlich nicht überstehen dürfen. Aber das ist wohlgemerkt eine Diskussion wissenschaftlicher Akkuratesse, keine Diskussion, die Fragen des Qualitätsmanagements unmittelbar ernsthaft tangiert - außer an einer Stelle: Transparenz ist notwendig, damit man weiß, worüber wirklich geredet wird. Es geht darum, nachvollziehbar darzulegen, was man gemacht hat, damit der Leser entscheiden kann, ob die Ergebnisse am Ende für ihn relevant sind - und nicht darum, eine Darstellung zu wählen, die auf den Eindruck abzielt, dass man die dickste Datenbank hätte.

• Zitat (Teil I): "Der Datenpool kann in vielfältiger Weise genutzt werden".
• Zitat (Teil I): "Insofern dient das Gib-Dat-Projekt als Kristallisationskern für wissenschaftliche Untersuchungen im Bereich der Geriatrie".
• Zitat (Teil II): "Mit fast 22.000 Datensätzen liegt die bisher umfangreichste Datenanalyse deutscher Geriatrie-Einrichtungen vor".
• Zitat (Teil II): "Gib-DAT hat seine langfristige Funktionsfähigkeit unter Beweis gestellt und ist inzwischen die umfangreichste Datenbank für geriatrische Rehabilitation in Europa".

In der Tat, Konkurrenz "belebt" wohl das Geschäft ebenso wie die Methoden. Mit Erkenntnisgewinn ist jedoch solange nicht zu rechnen, wie es nur um die Frage geht, wer die dickste Datenbank hat. Tendenziöse, fachpolitisch gefärbte und/oder mit wirtschaftlichen Interessen vermengte Darstellungen sollten in diesem besonderen Handlungsfeld allerdings grundsätzlich unterbleiben.

• Zitat (Teil I): "Im weiteren Verlauf hat sich das Lieferverhalten stabilisiert". Gemeint ist wohl die Übersendung von Patientendaten zum Zwecke des Rückerhalts von Klinikvergleichsstatistiken, anhand derer die datensendende Klinik überprüfen und sicherstellen kann, dass ihre Behandlungsergebnisse nicht unterdurchschnittlich sind. Oder?
• Zitat (Teil I): "Zwar haben anfangs nahezu alle Einrichtungen Interesse bekundet. Die aktive Teilnahme ist jedoch an verschiedene Voraussetzungen gebunden. Durch die rechtliche Konstruktion und die intensive Zusammenarbeit mit der Bayrischen Krankenhausgesellschaft konnte Vertrauen geschaffen werden.". Das sind eher eigenartige Andeutungen, Klarstellungen zu diesen eigenwilligen Formulierungen wären wünschenswert gewesen.
• Zitat (Teil I): "Die durch das Benchmarking geschaffene Transparenz führt zu einem Normierungsdruck im Sinne einer Standardisierung und zunehmenden Professionalisierung. Durch die Implementation der Dokumentationssoftware wurde in vielen Einrichtungen eine sich selbst verstärkende Ereigniskette in Gang gesetzt". Normierungsdruck im Sinne einer Standardisierung und zunehmenden Professionalisierung? Soll das übersetzt heißen, "Abweichler" wären per se unprofessionell? Es gibt 57 Geriatrien in Bayern, von denen 41 aktiv und anscheinend nur 35 tatsächlich kontinuierlich teilnehmen - soll/muss man diese Aussage vor diesem Hintergrund sehen?
• Zitat (Teil I): "Die Auswirkung der Benchmarking-Statistik selbst auf die klinische Praxis darf, wie gezeigt, nicht überbewertet werden. Ziel des Benchmarkings ist vielmehr, die eigene Position zu relativieren, um Abweichungen vom Vergleichskollektiv erkennen und bewerten zu können". Das ist zum Glück die letzte Fundstelle dieser Art zu diesem Komplex. Wenn es keine nennenswerten Auswirkungen auf die klinische Praxis - also auf die Qualität der klinischen Behandlung - gibt, wo wirkt und was bewirkt die hervorgehobene "sich selbst verstärkende Ereigniskette" dann? Normierungsdruck zum Segen von Datenbankbetreibern? Der Fehler - den Jahre zuvor auch die Autoren der GEMIDAS-Erstveröffentlichung gemacht hatten - liegt in der falschen Auffassung bzw. Verwendung des Begriffs Benchmarking. Für GEMIDAS ist das 2002 erkannt und folgerichtig 2003 bereits ein Modellprojekt aufgesetzt worden, das auf dem etablierten Dokumentationsstandard aufbaut, um daraus ein Benchmarkingsystem auf Best-Practice-Basis prototypisch zu entwickeln (siehe Modellprojekt Gemidas-QM, ).

Bleibt nur noch, abschließend das oben erwähnte eigentliche Handlungsfeld noch einmal kurz zu beleuchten - die Qualitätssicherung im Allgemeinen und hier die Sicherung der Ergebnisqualität im Besonderen:

• Stichworte Qualitätssicherung / Ergebnisqualität: Insg. 4 Fundstellen (Teile I+II)
  • "Nicht zuletzt deshalb sind medizinische Einrichtungen verpflichtet, sich an einrichtungsübergreifenden Maßnahmen der Qualitätssicherung zu beteiligen (SGB V, § 135 a). Ärztliches Qualitätsmanagement ist gerade in der Geriatrie notwendig, um deren Nutzen zu belegen und um zu verhindern, dass geriatrische Patienten an einem für sie ungeeigneten Ort behandelt werden."
  • "Die Dokumentation des GiB-DAT-Projektes erfolgt kontinuierlich und weitgehend integrativ, womit sie wesentlichen Grundsätzen der Qualitätssicherung folgt"
  • "Vor dem Hintergrund der auch für die geriatrische Rehabilitation anstehenden externen Qualitätssicherung ist von besonderer Bedeutung, inwieweit Unterschiede zwischen den teilnehmenden 35 Einrichtungen klinikspezifisch sind oder sich auf Patientenmerkmale zurückführen lassen."
  • "Es liegt nahe, die gemessene Ergebnisqualität unmittelbar zu vergleichen, was durch die vom Gesetzgeber initiierte externe Qualitätssicherung auch für die Geriatrische Rehabilitation angestrebt wird. Aus den Analysen wird jedoch deutlich, dass ein einfaches Ranking einzelner Ergebnisparameter nicht sinnvoll ist."
• Schlusswort: "Letztlich wird der Erfolg der Rehabilitation durch das Leben nach der Rehabilitation bestimmt (Meier-Baumgartner, 1992, Schriftenreihe des Bundesministeriums für Familie und Senioren). Insofern wäre eine Follow-Up-Untersuchung von großem Interesse".
  
  Damit konnte GEMIDAS bereits zum Zeitpunkt der - vergleichsweise späten - Gib-DAT-Veröffentlichung lange dienen:
  Vogel W & Braun B (2000). Qualitätssicherung geriatrisch-rehabilitativer Krankenhausbehandlung: Medizinische und funktionelle Ergebnisse im Langzeitverlauf. Z ärztl Fortbildung Qualitätssicherung, 94: 95-100 - . Aber das stammt aus einem Krankenhaus in Hessen und ist damit möglicherweise ein - in doppelter Hinsicht - "ungeeigneter Ort", jedenfalls bei Zugrundelegung der primären Gib-DAT-Ziele:
  
  
  • Zitat: "Primäres Ziel des Gib-DAT-Projektes ist es, eine repräsentative und valide Dokumentation der Behandlungen in den bayrischen Geriatrie-Einrichtungen aufzubauen und für Zeitreihenanalysen langfristig fortzuführen".

Tu felix bavariae.

2006/b

["Professionalisierung"] Wie sich erst sehr viel später herausstellte - der damals zuständige Ausschussvorsitzende wurde über das Vorhaben und den Vorgang vorsorglich gar nicht erst informiert - hatte die Bundesarbeitsgemeinschaft der Klinisch-Geriatrischen Einrichtungen bereits am 17.11.2005 Gemidas als Wortmarke beim Deutschen Patent- und Markenamt (DPMA) angemeldet (was ein wirklich interessantes Datum ist). Die Eintragung in das Markenregister erfolgte am 17.02.2006. Diese Information wurde bis zum Oktober 2006 zurückgehalten und der Grund dafür kann eigentlich nur darin liegen, dass das zu diesem Zeitpunkt noch laufende Bundes-Modellprojekt Gemidas-QM dann mit vereinten Kräften zum Ende gebracht werden konnte (obwohl die meisten beteiligten Kliniken das gar nicht wollten, etwa ein Sechstel der Fördermittel noch gar nicht verbraucht waren und das Bundesministerium für Gesundheit einer weiteren zweckgebundenen Verwendung dieser Mittel über den ursprünglichen Förderzeitraum hinaus bereits durchaus positiv gegenüber stand). Eins und eins ist bekanntlich zwei.

Heute steht das geschützte Warenzeichen Gemidas^® laut Eintrag in das Markenregister des DPMA (Reg.-Nr. 30569050) für eine in jeglicher Hinsicht beachtliche Vielzahl von Waren und Dienstleistungen:

• Klasse 09:
  • Elektrische und elektronische Datenverarbeitungsgeräte und Computer;
  • Geräte zur digitalen und analogen Signalverarbeitung;
  • elektrische Schaltungen mit digitaler und analoger Signalverarbeitung;
  • Geräte zur Datenein-, -aus- und -weitergabe einschließlich Datenträgerlese- und -schreibgeräte (soweit in Klasse 9 enthalten);
  • Geräte zur Aufzeichnung, Übertragung und Wiedergabe von Ton und Bild;
  • bespielte Ton-, Bildton-, Bild- und Datenträger einschließlich interaktiver Speichermedien, nämlich Magnetaufzeichnungsträger, Schallplatten, Filme (belichtet einschließlich kinematografischer Filme) und optische Datenträger (insbesondere CDs und DVDs);
  • codierte Identifikationskarten, codierte Servicekarten, Magnetkarten, Smartcards (Karten mit integrierten Schaltkreisen);
  • Computerprogramme (herunterladbar und gespeichert)
• Klasse 35:
  • Werbung;
  • Geschäftsführung;
  • Unternehmensverwaltung;
  • Büroarbeiten;
  • Zusammenstellung, Systematisierung und Pflege von Daten in Computerdatenbanken
• Klasse 42:
  • wissenschaftliche und technologische Dienstleistungen und Forschungsarbeiten und diesbezügliche Designerdienstleistungen;
  • industrielle Analyse- und Forschungsdienstleistungen;
  • Qualitätsprüfung;
  • Entwurf und Entwicklung von Computerhardware und -software;
  • Dienstleistungen einer Datenbank, nämlich Vermietung und Vermittlung von Zugriffszeiten zu Datenbanken;
  • Nachforschungen, Recherchen in Datenbanken und in vernetzten Informationsquellen, insbesondere in Intranets und im Internet für Dritte;
  • Speichern relevanter Kundendaten in Datenbanken für Dritte (Dokumentenregistrierung) zum Schutz vor Diebstahl, Verlust oder Beschädigung;
  • Rechtsberatung und -vertretung

Aber wo bleibt dabei nun die wirklich ernstgemeinte medizinische Qualitätssicherung? Das Ganze sieht (fast?) nur noch nach einem typischen Gerangel-Hickhack-Wichtigkeit-Rechtsbürokratiemonster auf einer völlig abgehobenen Meta-Ebene aus ... Oder sollte damit nur verhindert werden, dass jemand anderer irgendwo vielleicht doch noch einen klitzekleinen Raum am Rand dieses Arbeitsfeldes zum Atmen findet? Oder hat gar jemand fortwährend einen Anderen in schlechtes Licht gerückt, um von sich und seinen Interessen abzulenken? Dieser Schlussakkord ist natürlich reine Satire und erhebt explizit nicht den Anspruch auf Realsatire. So etwas - divide et impera - gibt es in der ehrwürdigen Kaste des qualitätsorientierten modernen Top-Managements selbstverständlich nicht. Oder mit Goethe gesprochen: "Entzwei´ und gebiete! tüchtig Wort, Verein´ und leite! Bessrer Hort." An diesem besseren Ort befinden wir uns nach geglückter "Professionalisierung" nun wohl. Oder etwa nicht?